1、您的年龄：（必选项）*

60-69岁 

70-79岁

80岁以上

2、您的性别（必选项）*

男

女

3、您的户口性质是（必选项）*

农业户口

非农业户口

4、您的现居住地是否与户籍所在地相同吗？（必选项）*

是

否

5、您来此地居住的原因是：（必选项）*

经商、工作

跟随子女流动

跟随配偶流动

投亲靠友

其它

6、您的文化程度：（必选项）*

不识字

小学

中学

高中

大学大专

大学大专以上

7、您是否有宗教信仰：（必选项）*

是

否

8、您的身体情况：（必选项）*

健康 

患有慢性病

9、您是否吸烟：（必选项）*

是

否

10、您是否喝酒：（必选项）*

从不喝 

偶尔喝一点

经常喝 

每天都喝

11、您现在是否工作：（必选项）*

退休在家 

退休返聘 

在外做点小买卖

给别人打工

12、60岁前主要从事什么工作：（必选项）*

机关事业单位

企业

个体 

务农家务 

其它

13、您家庭成员之间感情如何：（必选项）*

很好

比较好 

 一般 

较不好 

 很不好

14、子女数量：（如果选“无”请跳到第17题）（必选项）*

无 

 1个 

 2个

3个以上

15、现在是否与子女同住：（必选项）*

是 

否

16、您的子女是否在本市：（必选项）*

是 

 在本市，但是距离较远 

子女均在外打工

17、您是否拥有特困证明：（必选项）*

拥有

不拥有

18、您的经济来源：（可多选）（可多选）*

退休工资(或养老金) 

 子女提供生活费 

政府或社会资助 

 养老保险 

 其它

19、家庭人均月收入：（必选项）*

300元以下 

 300－799元 

800－1499元 

1500元以上

20、您每月能够承受的养老费用：（必选项）*

1000元以上

800-999元

 550-799元

 每月300-550元

21、您是否办理了医疗保险：（必选项）*

有，在农村办理的 

 有在城市办理的

没有医疗保险但是有办理其他种类保险

没有

22、您生病了怎么办：（必选项）*

只要有病就去医院 

大病去医院,小病不去医院只是在家吃点药 

 去社区保健所

找医生来家看病 

听之任之

23、您生病了谁陪同您去医院或保健所：（选填项）

老伴 

儿女 

保姆 

社区养老服务人员 

社区干部 

邻居 

自己去

24、您遇到困难最先想到向谁求助：（选填项）

家人 

其他亲戚或邻居

 朋友 

社区

 其他人

25、您所了解的养老模式：（可多选，如果没有选择“社区居家养老”请直接回答23、24题，如果选择了“社区居家养老”请按顺序回答，并跳过23、24题）（必选项）*

居家养老(子女养老) 社区居家养老

老年公寓福利院

敬老院 

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其它

26、下面养老模式中，您更喜欢哪种：（必选项）*

居家养老(子女养老) 社区居家养老 

老年公寓 

福利院、敬老院 

其它

27、下面养老模式中，您更喜欢哪种：（必选项）*

居家养老(子女养老) 社区居家养老 

老年公寓 

福利院、敬老院 

其它

28、您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗：（必选项）*

   满意 

一般 

不满意

没有享受

29、社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。现在您对“社区居家养老”这一养老模式知道程度：（必选项）*

 清楚 

知道 

了解一点

30、在对该服务有一定了解后，你会支持这种养老模式吗？（必选项）*

会

 不会 

不清楚

31、据您了解，目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些：（可多选）（可多选）*

钟点工

 日间照料

 休闲娱乐

 健身、保健 

知识讲座

 其他

32、您需要哪些养老服务项目：（可多选）（可多选）*

家政

 餐饮

 康复

 聊天 

健身

 娱乐 

医疗保健 

其他

33、您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些：（可多选）（可多选）*

举办兴趣培训班等 

老年活动中心( 老年交流) 

不知道有什么服务

其他

34、你希望居家养老服务人员应具备哪些基本技能呢（可多选）（可多选）*

家政服务 

日常生活理财 

医疗保健指导 

聊天解闷

心理开导

 其它

35、为您提供服务人员的年龄（如没有服务人员可跳过此题）（选填项）

20—30

 30—40 

40—50

 50—60

36、您认为为您提供服务的工作人员服务是否专业：（选填项）

服务很好 

 一般，不是很及时很到位，但是总体说还过得去 

工作十分不负责任

37、您对目前养老体系和设施建设的现状：（必选项）*

满意

 比较满意 

 一般 

较不满意 

很不满意

38、您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务:（可多选）（可多选）*

健全服务设施 

 提高工作人员素质 

 完善服务项目 

 其他